Анкета пацієнта дитини до 18 років

Для заповнення цієї форми увімкніть JavaScript у браузері.
Чи хотіли б Ви отримувати сповіщення про діючі новини та акції?
Звідки Ви про нас дізнались?
Зручний спосіб сповіщення (комунікації)?

Різні захворювання та особливості організму можуть впливати на перебіг Вашого лікування. ТОМУ ПРОСИМО УВАЖНО ЗАПОВНИТИ АНКЕТУ

Стоматологічні питання.

Наявність негативного досвіду лікування у стоматолога?
Кровоточивість ясен?
Неприємний запах з рота?
Чутливість зубів (холодне/гаряче)?
Чутливість зубів при чистці зубів?
Періодичне чи постійне відчуття сухості у роті?
Бруксизм (скрeгiт зубів вночі)?
Хрускіт у суглобі?
Біль у суглобі?
Біль у жувальних м’язах?
Гіпертонус жувальних м’язів?

Загальні питання

Група крові?
Резус -фактор?
Чи приймаєте Ви будь-які ліки?
Чи приймаєте Ви препарати, які сповільнюють згортання крові (антикоагулянти)?
Чи перебуваєте Ви під наглядом іншої спеціалізації?

Алергічні реакції

Місцеві анестетики?
Ліки
Продукти
Препарати йоду
Пилок рослин
Шерсть тварин

Перенесені та наявні захворювання

ГРВІ
Гайморит
Герпес
Астма
Розлади ЖКТ
Захворювання нирок
Захворювання печінки та жовчного міхура
Захворювання лімфатичної системи
Захворювання кісткової тканини
Захворювання сечовидільної системи
Захворювання щитоподібної залози
Цукровий діабет
Гепатит A/B/С
ВІЛ/СНІД
Онкологія
Венеричні захворювання

Серцево-судинна система

Підвищений тиск
Понижений тиск
Вроджена чи набута вада серця
Серцевий стимулятор чи протези серцевих клапанів
Ендокардит
Перенесений інфаркт
Перенесений інсульт
Ревматизм чи ревматичне захворювання серця

Кровоносна система

Уповільнене згортання крові
Анемія
Лейкопенія

Нервова система

Епілепсія
Судоми

Додаткові питання

Чи ви палите?
Було колись переливання крові?
Чи часто вживаєте алкоголь?
Чи проводилась Вам раніше місцева ін'єкційна анестезія?
Чи регулярно Ви займаєтесь спортом?
Чи проводилось раніше лікування під загальним знеболенням?
Чи проводили раніше оперативні втручання?

Тільки для жінок

Вагітність
Чи маєте Ви розлади меноциклу?
Лактація

BROVCHAK

DENTAL CLINIC

Сучасна стоматологія в Києві для вашого здоров’я та красивої усмішки. Працюємо для довгострокового результату та вашого комфорту.

МЕНЮ

Про клініку

Послуги

Лікарі

Ціни

Блог

Контакти

ПОСЛУГИ

Імплантація

Лікування зубів

Відбілювання

Протезування

Вініри та естетика

Гігієна та профілактика

КОНТАКТИ

+38 (068) 820 09 06

brovchakclinic2021@gmail.com

пров. Ясинуватський 11 (біля м. Деміївська)

вул. Васильківська, 18 (біля м. Голосіївська)

© 2026 Brovchak Dental Clinic. Усі права захищені.

Політика конфіденційності  ·  Публічна оферта